intervento di endometriosi e rischio di recidive

Molte donne con l’endometriosi a uno stadio avanzato devono sottoporsi all’intervento chirurgico, e si aspettano di ottenerne un beneficio duraturo. É davvero così? L’efficacia dell’intervento di endometriosi dipende molto dalla precisione del chirurgo, ma il rischio di recidive resta comunque alto.

intervento di endometriosi profonda? solo in un centro specializzato

L’intervento di endometriosi profonda non può essere fatto da qualunque chirurgo, in qualunque ospedale. È la legge stessa che autorizza solo i centri specializzati in endometriosi a eseguire questo tipo di intervento. Ci vuole la mano, l’esperienza e le competenze per rimuovere una malattia peritoneale profondamente infiltrata. Per non incorrere in complicazioni, o nel caso, saperle gestire.

Rimuovere radicalmente l’endometriosi profonda significa spesso dover tagliare l’intestino, il parametrio o aprire la vagina. Procedure molto delicate, dove è facile che qualcosa vada storto durante o dopo l’intervento: c’è il rischio di ferire l’uretra, l’intestino, la vescica, i nervi della pelvi. L’abilità tecnica che richiede l’intervento di endometriosi è altissima: il chirurgo deve sapere evitare (e gestire) danni all’intestino e all’apparato urinario.

Dalla precisione del chirurgo dipende anche l’efficacia dell’operazione: se le lesioni non vengono asportate completamente, il rischio di recidive è alto.

centri specializzati in endometriosi in Italia (dati 2014)

serve un intervento di endometriosi? per fortuna siamo in Europa

Secondo il Dr. Harry Reich, presidente della Endometriosis Foundation of America (oltre che chirurgo laparoscopico famoso in tutto il mondo), in tutti gli Stati Uniti si fa fatica a trovare 10 chirurghi esperti in endometriosi. L’Europa sta tornando a essere il polo di riferimento per la chirurgia, come lo era cent’anni fa, e molte donne americane con l’endometriosi vengono in Europa per farsi operare.

l’intervento di endometriosi elimina davvero il dolore pelvico?

L’intervento chirurgico vuole eliminare il dolore pelvico, cronico e debilitante, dell’endometriosi. L’esperienza clinica conferma che ci riesce in maniera soddisfacente.

Secondo uno studio del 2013 la chirurgia radicale può eliminare il dolore pelvico. Ma anche rimuovere tutte le lesioni non garantisce che l’endometriosi scompaia per sempre. Per il 50-60% delle donne il dolore ricompare, e sarà necessario un secondo intervento dopo 5-7 anni dal primo. Un beneficio maggiore si ottiene con la rimozione dell’utero (isterectomia standard): l’utero ha una grande quantità di nervi che contribuiscono al dolore; togliendolo, questa parte di dolore svanisce.

L’intervento di endometriosi è anche raccomandato per asportare cisti ovariche di diametro superiore ai 4 cm.

recidive dopo l’intervento di endometriosi

Una peer review del 2014 ha analizzato 67 documenti scientifici pubblicati dal 1980 al 2014, per capire qualcosa in più sulle recidive dopo l’intervento di endometriosi.

I sintomi dell’endometriosi possono ritornare per diversi motivi:

1. perché le lesioni di endometriosi non sono state asportate completamente
2. perché sono state conservate le ovaie (anche solo una)
3. per la sindrome dell’ovaio remnant
4. perché si assumono estrogeni
5. per l’enzima aromatasi

recidive per lesioni rimosse solo parzialmente

Il semplice drenaggio della cisti ovarica (che non viene tolta, ma solo svuotata) fa riformare altre cisti ovariche dopo 3-6 mesi dall’intervento. L’intervento chirurgico asporta tante più lesioni, ed è più definitivo, quanto più è vasto. Preservare la capacità di concepire un figlio, sbarazzarsi definitivamente dei sintomi dell’endometriosi, l’età, sono i più frequenti criteri di scelta fra la semplice asportazione delle lesioni e delle cisti, l’asportazione dell’utero (isterectomia standard), l’asportazione delle tube (salpingectomia) o l’asportazione delle ovaie (ovariectomia). In ogni caso, anche se utero e ovaie vengono rimossi, ma sono tralasciate lesioni di endometriosi profonda, i sintomi ritorneranno. Il chirurgo potrebbe non vedere alcune lesioni nascoste, atipiche o non pigmentate; potrebbe non riuscire a raggiungere in laparoscopia delle lesioni localizzate nello spazio sotto il peritoneo.

recidive perché sono state conservate le ovaie (anche solo una)

Molte donne vedono nella rimozione dell’utero una soluzione definitiva al dolore. In realtà, secondo uno studio del 2009 (Vercellini et al.) c’è una possibilità del 15% che il dolore persista. Il rischio di sviluppare nuovi sintomi, addirittura un dolore più forte di prima, è del 3-5%. Rimuovere solo l’utero non garantisce che l’endometriosi scompaia. Se non vengono eliminate anche le tube e le ovaie, potrebbero permanere i sintomi dell’endometriosi.

Le ovaie producono gli estrogeni che servono all’endometriosi. Se vengono conservate le ovaie, il tasso di recidiva dei sintomi dopo l’intervento è del 62%. Il 31% avrà bisogno di un secondo intervento. Ma togliere le ovaie significa menopausa precoce, con tutto ciò che comporta. Secondo uno studio di Parker et al. del 2007, la rimozione di entrambe le ovaie e conseguente induzione della menopausa anticipata è associata a una maggiore mortalità per causa, e causa morti specifiche, a partire da malattie del cuore. Endometriosi o menopausa precoce? Difficile decidere cosa sia meno peggio. Può succedere di perdere un ovaio, ma conservarne uno. Secondo uno studio di Shakiba et al. del 2008, 19,2% di donne che conservano un ovaio necessiteranno di un secondo intervento.

recidive per la sindrome dell’ovaio remnant

Se vengono rimosse le ovaie, ma resta del tessuto ovarico residuo, questo può secernere ormoni e riattivare la malattia. È detta “sindrome dell’ovaio remnant”. Non è facile asportare perfettamente l’ovaio in presenza di adesioni, infiammazione e sangue.

recidive perché si assumono estrogeni

Anche rimuovendo entrambe le ovaie, 10% delle donne torna a sviluppare i sintomi dell’endometriosi (Namnoum et al. 1995). 3,7% dovranno essere rioperate (8% per Shakiba et al., 2008). Può succedere se assumono estrogeni con la terapia ormonale sostitutiva per compensare il calo di ormoni della menopausa precoce. Con gli estrogeni, l’endometriosi ricomincia a lavorare.

recidive per l’enzima aromatasi

Alti livelli di attività dell’enzima aromatasi (contenuto soprattutto nel tessuto adiposo) possono alimentare l’endometriosi, anche se le ovaie sono a riposo o non presenti.

e se restano dei foci microscopici?

Foci microscopici di endometriosi che restano dopo l’intervento non sono a rischio di recidiva. Non è dimostrato che queste minuscole lesioni in condizioni favorevoli riattiveranno la malattia. Ad ogni modo, i microscopi odierni sono capaci di ingrandimenti molto potenti, che consentono al chirurgo di visualizzare quasi tutte le lesioni.

prima dell’intervento: la terapia ormonale

Prima dell’intervento per endometriosi viene spesso prescritta una terapia ormonale (di solito un progestinico) per ridurre l’infiammazione e aiutare la rimozione delle lesioni. Il progestinico ha il potere di atrofizzare l’endometrio e fare regredire le lesioni: lo svantaggio è che i foci più piccoli possono diventare invisibili al chirurgo in fase di intervento.

laparoscopia o laparotomia?

La laparoscopia è spesso preferita per endometriosi ovarica, vaginale, della vescica, dei ligamenti utero-sacrali.

La laparotomia è più indicata per l’endometriosi intestinale.

dopo l’intervento: (di nuovo) la terapia ormonale

La terapia ormonale dopo l’intervento di endometriosi può prevenire la recidiva di endometriosi.

la terapia ormonale sostitutiva per la menopausa precoce

L’asportazione dell’utero e delle ovaie segna l’inizio della menopausa precoce dopo l’intervento chirurgico. Non viene esplicitamente raccomandato di iniziare la terapia ormonale sostitutiva, ma è opinione comune che i benefici superino i rischi. A condizione che la dose sia più bassa possibile.

Pregi e difetti della terapia ormonale sostitutiva:

1. minimizza i sintomi del calo di estrogeni (sintomi della menopausa, atrofia urogenitale, perdita di libido e danni alle ossa)
2. aumenta il rischio di recidiva di endometriosi (incidenza non nota)
3. aumenta il rischio di cancro al seno